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从红旗飘飘到墓碑留名

殷拥军

孔较瘦

嗜烟如命者因胸闷就诊，无意中动态心电图记录他在睡梦中从生到死，由死复生的惊心动魄过程。这位差点与马克思共进早餐的牛人心电图有何波澜？请看图：

暴风雨来临前的平静

微风吹皱了一池春水

山雨欲来风满楼

红旗飘飘

中场休息

睡梦中，与革命导师马老板亲切握手

所谓墓碑样改变，无非这般

鬼门关前的撤退战役

风雨过后，一片狼藉

附件：冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗

早在年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。

该假说被后来的冠状动脉造影所证实。CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

一、临床表现

依据临床表现的不同，CASS分为以下几种临床类型。

①典型CAS性心绞痛（即变异型心绞痛）

其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音。

患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。

②非典型CAS性心绞痛

病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。

③CAS诱发AMI

完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。

④CAS诱发心律失常

严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。

⑤CAS诱发心力衰竭

反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。

⑥CAS诱发无症状性心肌缺血

CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。

二、治疗建议

1、急性发作期的治疗

不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症。主要包括以下方法。

①硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。

②CCB：部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。

③镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

④抗血小板治疗：持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林mg和氯吡格雷~mg负荷剂量，后续阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。

⑤并发症的处理：以AMI、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的CASS患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为CAS所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除CAS状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正CAS诱发的恶性心律失常，只有解除了CAS持续状态后心律失常才能得到纠治。

2.稳定期治疗：对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。

①危险因素和诱发因素的控制：包括戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。其中吸烟是我国CASS最重要的危险因素，应强化戒烟指导，并防止被动吸烟。

⑥药物治疗：

（1）地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者。常用剂量为30~60mg/次，每日3~4次。其缓释或控释制剂90mg/次，每日1~2次，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。

（2）硝苯地平：因有过度降低血压和增快心率作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CASS患者。常用剂量缓释制剂20mg/次，每日2次；控释制剂30mg/次，每日1~2次。

（3）氨氯地平：适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的CASS患者，但在与其他CCB的非随机对照分析中并未显示出明显的优势。常规剂量2.5~10mg/次，每日1次。

（4）贝尼地平：具有对L、T和N通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感，对心率无明显影响，水肿发生率相对较低，适用于各类CASS患者。剂量4~8mg/次，每日1-2次。荟萃研究表明，贝尼地平能改善CASS临床预后并降低死亡率，国内研究亦显示该药在减少复发和降低心脏事件方面优于传统CCB。

硝酸酯类药物预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6~8h的空白期以防发生耐受。

（5）钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量5-10mg/次，每日3次。

（6）他汀类药物：可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。

（7）抗血小板治疗：CASS患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林mg/d，以防发生急性冠状动脉事件。临床表现急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。

（8）经皮冠状动脉介入治疗：CASS患者原则上不主张介入治疗，个案报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。

（9）埋藏式自动除颤起搏器：对于因CAS诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

三、预后

CASS患者中绝大多数以心绞痛为主要表现，此类患者的预后主要取决于是否能去除危险因素和坚持药物治疗，在严格戒烟、戒酒基础上坚持长期药物治疗的患者一般预后良好，日本和中国的长期随访死亡率均在1%左右。需要指出的是，上述研究均是把CASS明确诊断前发生的AMI或猝死患者排除在外，而绝大多数CASS患者的急性心脏事件是发生在明确诊断之前或诊断后的前几个月，一旦启动并坚持规范的药物治疗，急性心脏事件发生率会明显降低。但以AMI或以心脏骤停为首次发病形式的CASS患者预后较差，若未能成功进行心肺复苏则归于猝死。此类患者无法进入研究人群，甚至猝死前的诊断亦无法明确。因此，尽管目前已发表的随访资料表明CASS患者预后相对良好，并不代表所有CASS人群的真实预后，因为真正高危的患者并未进入长期随访中。

来源｜孔较瘦

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